WNIOSEK KLIENTA O ZAWARCIE UMOWY

Pełna nazwa firmy, adres siedziby (pieczątka firmowa)	Adres korespondencyjny	Miejscowość, data
jak obok
NIP	Telefon	Email	WWW

PARAMETRY UMOWY

Forma finansowania	pożyczka	leasing finansowy	leasing operacyjny	inne
Waluta umowy	Ilość rat miesięcznych	Udział własny w %	Wartość końcowa w % (leasing)
Planowany termin dostawy1	Planowany termin wypłaty środków1

1 wypełnić, jeżeli planowany termin dostawy i wypłaty środków jest dłuższy niż 3 miesiące

PARAMETRY PRZEDMIOTU UMOWY

Nazwa / rodzaj aktywa	Stan (nowy/używany)
Producent / marka	Dostawca
Model / typ	NIP dostawcy
Nr fabryczny	Wartość netto w walucie .........
Rok produkcji	Adres instalacji aktywa

INFORMACJA KLIENTA O MAJĄTKU

NIERUCHOMOŚCI

Nr Księgi Wieczystej	Adres, położenie, charakter nieruchomości	Powierzchnia grunt w ha / zabudowania w m2	Wartość w PLN wycena/akt notarialny/ polisa ubezpieczeniowa	Kwota hipotek w PLN

1

posiadane maszyny i urządzenia, Środki transportu, INNE WAŻNE SKŁADNIKI MAJĄTKU

Typ, marka, model	Rok produkcji	Wartość netto w PLN (np. z polisy AC)	Obciążenia na rzecz osób/podmiotów trzecich (rodzaj obciążenia: zastaw/przewłaszczenie)	Kwota zabezpieczenia w PLN

1

INFORMACJA EKONOMICZNA

Działalność KLIENTA

Główne produkty, usługi, rodzaje działalności i ich procentowy udział w całości obrotów Klienta	%
%
%
%
Data rozpoczęcia działalności	Płatnik VAT	TAK NIE
Działalność podstawowa
Działalność, której dotyczy finansowanie
Liczba zatrudnionych	Forma własności nieruchomości	własna najem

Kontrahenci

Czterech głównych klientów firmy z szacunkowym udziałem % w całości przychodów	Czterech głównych dostawców firmy z szacunkowym udziałem % w całości przychodów
Łączna szacunkowa roczna liczba odbiorców produktów i usług Klienta	Zakres geograficzny działania Klienta	lokalny krajowy zagraniczny

INFORMACJA KLIENTA O OSIĄGANYCH WYNIKACH FINANSOWYCH

Osiągane wyniki finansowe

N-1	Ostatni zakończony rok obrotowy (N)	Bieżący okres ..........
Przychody w PLN
Dochód brutto w PLN
Amortyzacja w PLN

INFORMACJA KLIENTA O FORMACH FINANSOWANIA

Zestawienie dotyczy również zobowiązań prywatnych w przypadku jednoosobowych działalności gospodarczych i spółek osobowych

Zestawienie zobowiązań na dzień ..........

Rodzaj finanso-wania2	Udzielający finansowania Kredytodawca	Wartość początkowa umowy w walucie umowy	Kapitał pozostały do spłaty w walucie umowy	Waluta umowy	Wysokość miesięcznej spłaty w walucie umowy	Ilość miesięcy, na jaką zawarto umowę	Ilość miesięcy do końca spłaty	Przedmiot finansowania	Rodzaj i wartość zabezpieczenia

2 Należy użyć odpowiedni skrót w kolumnie „Rodzaj finansowania” KREDYTY (K) / POŻYCZKI (P) / LEASING (L) / FAKTORING (F) / PORĘCZENIA (POR) / DZIERŻAWA I WYNAJEM DŁUGOTERMINOWY (D) / INNE (I)

OŚWIADCZENIA I PODPISY WNIOSKODAWCÓW

Oświadczam/my, że:

Wnioskodawca nie znajduje się w trakcie zmian organizacyjno-prawnych wymagających ich ujawnienia we właściwym rejestrze,

w stosunku do Wnioskodawcy nie zostały podjęte i nie toczą się jakiekolwiek działania korporacyjne, sądowe lub inne czynności dotyczące upadłości, rozwiązania, likwidacji, zarządu przymusowego, restrukturyzacji, reorganizacji, układu, egzekucji lub jakiekolwiek inne działania o podobnym charakterze;

Wnioskodawca nie jest niewypłacany ani zagrożony niewypłacalnością;

w stosunku do Wnioskodawcy nie zostały podjęte i nie toczą się jakiekolwiek działania windykacyjne, w tym windykacji bankowej czy egzekwowania zabezpieczeń;

w stosunku do Wnioskodawcy w ciągu ostatnich 5 lat przed złożeniem niniejszego wniosku nie były podejmowane i nie toczyły się jakiekolwiek działania korporacyjne, sądowe lub inne czynności dotyczące upadłości, rozwiązania, likwidacji, zarządu przymusowego, restrukturyzacji, reorganizacji, układu, egzekucji lub jakiekolwiek inne działania o podobnym charakterze;

podmiot nie jest powiązany personalnie lub kapitałowo z członkami organów Siemens AG oraz Siemens Finance Sp. z o.o. lub osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tych podmiotach;

Co do Wnioskodawcy nie są prowadzone postępowania sądowe, cywilne, karne, administracyjne lub egzekucyjne, jak również nie zapadły prawomocne orzeczenia sądowe lub administracyjne odnoszące się do istotnych roszczeń majątkowych wobec Wnioskodawcy

NIE	TAK, następujące: .......... na łączna kwotę roszczeń .......... zł

Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe

NIE	TAK, w wysokości .......... zł

Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek ZUS

NIE	TAK, w wysokości .......... zł

Oświadczam/my, że beneficjentem rzeczywistym1 jest/są:

Imię i nazwisko2	Obywatelstwo2	Wymieniona osoba zajmuje eksponowane stanowisko polityczne3	Wymieniona osoba jest członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne3	Wymieniona osoba jest bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne3	Stanowisko/ funkcja/ powiązanie

TAK / NIE	TAK / NIE	TAK / NIE

1 słowniczek pojęć znajduje się na końcu dokumentu

2 pole obowiązkowe

3 pole obowiązkowe w przypadku, gdy jako beneficjent rzeczywisty została wskazana osoba inna niż właściciele jednoosobowych działalności gospodarczych lub wspólnicy spółek cywilnych

oraz zobowiązuję/my się do niezwłocznego powiadomienia Siemens Finance Sp. z o.o. w formie pisemnej o jakichkolwiek zmianach co do beneficjenta/ów rzeczywistego/ych i dostarczenia odpowiednich informacji i dokumentów w tym zakresie.

Eksponowane Stanowisko

Ja (my) niżej podpisany(ni), świadomy(i) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam/y, że4

Nazwisko, imię	*niewłaściwe skreślić
JESTEM / NIE JESTEM* osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne5; JESTEM / NIE JESTEM* członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne5; JESTEM / NIE JESTEM* osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne5;

4 Oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej składają osobiście oraz wyłącznie właściciele jednoosobowych działalności gospodarczych lub wspólnicy spółek cywilnych.

5 słowniczek pojęć znajduje się na końcu dokumentu

Zgoda na przesyłanie informacji handlowych i marketingowych

Działając w imieniu Wnioskodawcy, wyrażam zgodę na przesyłanie przez Siemens Finance Sp. z o.o. informacji handlowych lub marketingowych towarów i usług własnych, podmiotów zależnych, powiązanych lub współpracujących z Siemens Finance Sp. z o.o. w szczególności z branży ubezpieczeniowej oraz finansowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej/telekomunikacyjnych urządzeń końcowych na podany adres e-mail oraz numer telefonu.

niewłaściwe skreślić	niewłaściwe skreślić
Wyrażam zgodę na wysłanie na podany adres e-mail	TAK / NIE	Wyrażam zgodę na wysłanie na podany numer telefonu	TAK / NIE

Załącznik zawierający oświadczenia i upoważnienia stanowi integralną część wniosku. Załącznik A w przypadku jednoosobowych działalności gospodarczych, spółek cywilnych oraz poręczycieli – osób fizycznych. Załącznik B w przypadku spółek osobowych lub spółek kapitałowych.

Wszelkie dostarczone Siemens Finance Sp. z o.o. w związku z wnioskiem a także informacje i oświadczenia złożone we wniosku jak i w związku z nim uznaje się za prawdziwe, kompletne, rzetelne i aktualne pod wszystkimi istotnymi względami na dzień złożenia wniosku, jak i zawarcia umowy wnioskowanej na podstawie wniosku, chyba że składający oświadczenia przedstawi inne informacje. Osobie składającej oświadczenia nie są znane żadne istotne fakty lub okoliczności, o których Siemens Finance Sp. z o.o. nie został poinformowany, a które mogłyby mieć wpływ na decyzję o udzieleniu finansowania.

Przyjmuję do wiadomości, że Siemens Finance Sp. z o.o. ma prawo do odrzucenia wniosku i nie zawarcia umowy leasingu/pożyczki bez podania przyczyny.

PODPISY W IMIENIU KLIENTA (zgodnie z reprezentacją lub pełnomocnictwem)

Miejscowość, data6	Nazwisko, imię6	Numer PESEL lub data urodzenia (w przypadku, gdy nie nadano nr PESEL) 6	Adres zamieszkania6	Państwo urodzenia6	Obywatelstwo7	Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby7	Podpis6

6 pole obowiązkowe

7 pole obowiązkowe w przypadku wniosku podpisywanego przez pełnomocnika klienta, właścicieli jednoosobowych działalności gospodarczych lub wspólników spółek cywilnych.